ความแตกต่างระหว่าง HMO และ PPO (พร้อมตาราง)

ในยุคแห่งความไม่แน่นอนและปัญหาสุขภาพที่เพิ่มมากขึ้น การประกันสุขภาพเป็นหนึ่งในบริการที่เฟื่องฟูและต้องการความช่วยเหลืออย่างมาก เมื่อพิจารณาถึงความต้องการของตลาดในช่วงหลายปีที่ผ่านมา แผนต่างๆ ได้รับการออกแบบมาในช่วงหลายปีที่ผ่านมา

แผนการจัดการดูแลหมายถึงแผนประกัน ซึ่งเครือข่ายเจ้าหน้าที่พยาบาลและผู้ให้บริการประกันภัยมีสัญญาผูกพันตามแผนประกันภัยที่เสนอให้ลูกค้า

HMO และ PPO เป็นแผนประกันการดูแลที่มีการจัดการที่มีชื่อเสียงที่สุดสองแผน ในบางครั้ง ลูกค้าจำนวนมากมักจะสับสนระหว่างแผนทั้งสองเพื่อลบล้างความแตกต่างของพวกเขา

HMO กับ PPO

ความแตกต่างระหว่าง HMO และ PPO คือ HMO จำกัดการใช้บริการของบริการทางการแพทย์ภายในเครือข่ายเท่านั้นในขณะที่ PPO ไม่มีการควบคุมดังกล่าว ค่าใช้จ่ายพิเศษของแผน HMO อยู่ที่ระดับล่างสุดเมื่อเปรียบเทียบกับ PPO ซึ่งค่าใช้จ่ายของเบี้ยประกันภัยค่อนข้างสูง

วัตถุประสงค์หลักของนโยบายทั้งสองนี้คือเพื่อให้บริการด้านสุขภาพที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ทั้งในแง่ของงบประมาณและความโดดเด่น

ตารางเปรียบเทียบระหว่าง HMO และ PPO (ในรูปแบบตาราง)

พารามิเตอร์ของการเปรียบเทียบ	HMO	PPO
ฟูลฟอร์ม	องค์การบำรุงสุขภาพ	องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ
ประเภทของแผน	การจัดการดูแล	การจัดการดูแล
พรีเมี่ยมที่เรียกเก็บ	ต่ำกว่ามาก	เมื่อเทียบกับปลายที่สูงกว่า
ความคุ้มครองที่ให้ไว้	ภายในขอบเขตเครือข่าย	ภายในและภายนอกบริเวณใกล้เคียงเครือข่าย
เรียกร้องสิทธิ	ไม่	ใช่

HMO คืออะไร?

องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ - HMO; เป็นหนึ่งในแผนประกันสุขภาพที่อยู่ในหมวดการดูแลจัดการ

HMO เป็นแผนต้นทุนที่ค่อนข้างต่ำพร้อมเบี้ยประกันที่น้อยกว่า ในแผนนี้ ผู้บริโภคจะเลือกแผนตามที่กลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ที่หลากหลายและความเชี่ยวชาญจะช่วยเขาในกรณีที่มีปัญหาทางการแพทย์

ในขั้นต้นเพื่อให้ HMO ทำงานได้ ผู้บริโภคจะต้องเลือกแพทย์ดูแลหลัก นี่จะเป็นแพทย์ชั้นนำที่จะตอบสนองความต้องการเบื้องต้นของผู้บริโภคและจะส่งเขาไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะจากกลุ่มที่ได้รับมอบหมายเท่านั้น

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยพิจารณาถึงความจำเป็นของผู้เชี่ยวชาญจะต้องขออนุญาตจากแพทย์ผู้ดูแลหลักก่อนการตรวจ

แผน HMO มักจะเหมาะสำหรับผู้ที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียงของบริการ

พรีเมี่ยม HMO นั้นต่ำกว่าแผนอื่นอย่างมาก เนื่องจากเจ้าหน้าที่แพทย์และฝ่ายอื่น ๆ ที่ให้บริการได้รับเงินล่วงหน้าเป็นจำนวนที่แน่นอน

ผู้ประกันตนในการเข้าชมแต่ละครั้ง ใบสั่งยา หรือการทดสอบจะต้องชำระค่าธรรมเนียมตัวเลขเดียว พร้อมกับชำระเบี้ยประกันภัยรายปีหรือรายเดือน

แผนนี้มีแรงจูงใจมากขึ้นในการจัดหาขั้นตอนการรักษาและการดูแลสุขภาพเบื้องต้นของผู้ประกันตน

PPO คืออะไร?

องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ - PPO เป็นแผนประกันสุขภาพที่มีชื่อเสียงและมีการจัดการมากที่สุด บริษัทประกันภัยมีสัญญาจ้างกับเครือข่ายแพทย์เป็นจำนวนเงินตายตัว

ผู้ประกันตนจ่ายเบี้ยประกันเพื่อเข้าถึงกริดเฉพาะของสิ่งอำนวยความสะดวกทางการแพทย์ดังกล่าว ผู้เอาประกันภัยมีอิสระในการเลือกแพทย์จากเครือข่ายของเขา

ในกรณีนี้ผู้เอาประกันภัยจะเลือกบริการที่ตนต้องการและจากใครก็ตามที่ประสงค์จะรับจากกลุ่ม

แผน PPO ยังสนับสนุนและให้ความคุ้มครองในกรณีที่ผู้ประกันตนขอความช่วยเหลือทางการแพทย์นอกเครือข่าย ขีด จำกัด ของความครอบคลุมภายนอกถูกกำหนดโดยส่วนคำสั่งของแผน

จากนั้นบริษัทประกันภัยจะช่วยกำหนดนัดหมายและตัดสินใจค่าธรรมเนียมตามสัญญาและความคุ้มครองของผู้เอาประกันภัย

PPO มักจะเรียกเก็บเงินจำนวนคงที่สำหรับการไปพบแพทย์ที่ดำเนินการโดยผู้ประกันตน บางครั้งเงินจำนวนหนึ่งจะถูกหักออกจากการเรียกร้องทั้งหมดด้วย คุณสมบัติทั้งสองนี้พร้อมกับค่าธรรมเนียมพิเศษที่ค่อนข้างสูงทำให้เป็นแผนราคาแพง

ช่วงเครือข่ายขนาดใหญ่ของ PPO ทำให้แผนมีความยืดหยุ่นเนื่องจากผู้ประกันตนสามารถรับความช่วยเหลือทางการแพทย์ภายในขอบเขตของการประกันภัยได้ทุกที่ทุกเวลาที่จำเป็น

ความแตกต่างหลักระหว่าง HMO และ PPO

1. ในการเปรียบเทียบ พรีเมี่ยมของ PPO นั้นสูงกว่าของ HMO ดังนั้นจึงเป็นแผนค่าใช้จ่ายที่แพงกว่า
2. HMO เป็นแผนที่เข้มงวดซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการใช้สิ่งอำนวยความสะดวกภายในเครือข่ายเท่านั้น ขณะที่ อปท. อนุญาตให้ใช้สิ่งอำนวยความสะดวกจากแพทย์นอกเครือข่าย
3. HMO จุดปฏิสัมพันธ์ดั้งเดิมสำหรับผู้ประกันตนคือแพทย์ดูแลหลักซึ่งจำเป็นต้องมีคำแนะนำหากต้องการนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญ ใน PPO ไม่จำเป็นต้องมีการส่งต่อจากแพทย์ใด ๆ ทำให้เครือข่ายทั้งหมดเปิดให้ผู้ประกันตน
4. HMO ที่ผู้เอาประกันภัยต้องแบกรับค่าใช้จ่ายขั้นต่ำของจำนวนเงินที่แตกต่างกันในการเยี่ยมชมทุกครั้ง - ค่าใช้จ่ายจะถูกกำหนดโดย - ของการเยี่ยมชม ในขณะที่อยู่ใน PPO ผู้เอาประกันภัยจะจ่ายค่าธรรมเนียมคงที่สำหรับการเยี่ยมชมทุกครั้งที่ดำเนินการ
5. HMO ดำเนินการภายในพื้นที่จำกัดภายในเครือข่ายของผู้ให้บริการที่จำกัด ในขณะที่ PPO มีเครือข่ายที่ใหญ่กว่าในขนาดที่ใหญ่ขึ้นในบางครั้งซึ่งครอบคลุมหลายรัฐและเมืองต่างๆ
6. การหักเงินรายปีจากจำนวนความคุ้มครองทั้งหมดเป็นส่วนหนึ่งของ PPO ในขณะที่ HMO ไม่มีการหักเงิน
7. HMO จะไม่ให้ความคุ้มครองใด ๆ หากบุคคลใดขอความช่วยเหลือทางการแพทย์นอกการตั้งค่าในขณะที่ PPO ส่วนใหญ่จะครอบคลุมการเบิกจ่ายการเดินทางดังกล่าวตามขอบเขตความคุ้มครองของผู้เอาประกันภัย

บทสรุป

แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการเมื่อเร็วๆ นี้ได้รับชื่อเสียงในเชิงบวกอย่างมากเกี่ยวกับโครงสร้างการประกันแบบเดิม

แผน HMO และ PPO อยู่ภายใต้ร่มเดียวกัน แต่มีความแตกต่างที่สำคัญบางประการ ดังนั้นควรวัดความต้องการของตนเองและขอบเขตของความคุ้มครองและเบี้ยประกันภัยที่พวกเขาสามารถจ่ายได้ก่อนตัดสินใจขั้นสุดท้าย

1. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
2. https://europepmc.org/abstract/med/10129445
3. https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56